22강 문제유형별 상담 - 우울

• 1. 우울에 대한 벡의 이론
  • 우울증 상담은 현재의 우울상태에서 빨리 회복되도록 돕는 일뿐 아니라 회복된 상태가 지속되고 가능하면 재발되지 않도록 돕는 것을 목표로 한다. 따라서 상담을 통해 내담자 혼자서도 우울상태를 다루는 기술을 익히도록 한다.
  • 벡은 우울증 환자를 치료하면서 이들에게 정서장애와 깊은 관련이 있는 역기능적 생각이 내재되어 있음을 알게 되었다. 그러니까 우울해지기 쉬운 사람들은 우울을 유발하는 독특한 역기능적 태도나 내적 규칙을 가지고 있다는 것이다.
  • 우울한 사람들의 부정적인 인지도식
    • 자기 자신을 무가치하고 무능하고 부적절하며 사랑받지 못할 사람으로 본다. 또한 불쾌한 경험을 할 때는 그것이 자신의 심리적, 도덕적, 신체적 결함 때문에 생긴 일로 받아들인다. 자신의 결점이 많기 때문에 쓸모없는 존재라고 믿는다. 이로 인해 자신을 평가 절하하고 비난하는 경향이 있다.
    • 자신을 둘러사고 있는 세상이 자신에게는 항상 부정적이고 가혹하며, 이에 도저히 대처할 수 없으므로 언제나 실패와 좌절을 경험할 수밖에 없다고 생각한다. 이들에게 세상은 삶의 목표 달성을 방해하는 장애물이며 과도한 요구를 해오는 존재라고 생각한다.
    • 미래에 대해 부정적인 견해를 가지고 있다. 자신의 미래는 암담하고 통제할 수 없다고 본다. 그리고 현재의 고통과 어려움은 언제까지고 지속될 것이라고 생각한다. 어떤 과제를 시작해야 되는 상황이 오면 이들을 실패를 먼저 예상한다.
  • 자신과 주변 상황에 대한 정보처리에 습관적인 인지적 오류를 범하는 사람들은 현실을 조직화하는 양식이 미성숙하다. 미성숙이란 인격에 대한 것이 아니며 정보처리의 방식에 대한 미성숙이다.
  • 우울한 사람들은 생활 중에 일어나는 일들에 대해 전체적이고 일방적이며 절대적인 의미를 부여하므로 감정의 반응 또한 부정적이고 극단적인 경향이 있다. 성숙한 사고방식을 가진 사람들은 생활 중에 일어나는 일등에 대해 여러 차원으로 질적인 용어보다는 양적인 용어를 절대적인 기준보다는 상대적인 기준에 따라 판단하고 묘사한다.
  • 우울을 유발하는 미성숙한 사고의 특징

미성숙한 사고	성숙한 사고
단차원적이고 전반적 (나는 겁이 많다)	다차원적 (나는 어느 정도 겁이 많지만 꽤  관대하고 상상히 똑똑하다)
절대적이고 도덕적 (나는 비열한 겁쟁이다)	상대적이고 비판단적 (나는 내가 아는 대부분의 사람보다 더 겁이 많다)
불변적 (나는 지금까지 늘 겁쟁이였고 앞으로도 항상 겁쟁이일 것이다)	가변적 (나의 두려움은 시간과 상황에 따라  변한다)
성격적 진단 (나는 성격에 결함이 있다)	행동적 진단 (나는 상황을 너무 많이 회피하고 두려움이 많다)
되돌릴 수 없음 (나는 근본적으로 약하기 때문에 이에 대해 할 수 있는 것이 없다)	되돌릴 수 있음 (나는 상황에 맞닥뜨리고 두려움과  싸울 수 있는 방법을 배울 수 있다)

• 2. 우울 문제 상담 기법
  • 1) 생각을 딴 데 돌리는 기법
    • 부정적인 생각에 몰두하여 압박감이 가중되는 상황에서 그러한 생각의 시간을 줄이는 기법이다. 내담자가 자신의 부정적인 자동적 생각에 대한 대안을 찾아내는 능력을 아직 갖추지 못한 상담 초기에 특히 유용하다.
    • 이런 기법들은 근본적인 인지적 변화를 가져오지는 않지만, 우울을 가져오는 생각의 빈도를 줄여 주어 정서 상태를 개선하는 효과가 있다.
      • 특정 물체에 주의를 돌리기
        • 부정적인 생각에 빠져들어 헤어 나오지 못할 때 우선 주변의 어떤 특정 물체에 주의를 돌리게 한다. 그리고 구체적으로 그 물체를 묘사하도록 한다. 그리고 다음과 같은 질문을 하고 그에 대해 답해 본다
          • 그것은 정확하게 어떤 위치에 있지?
          • 그것은 얼마나 크지?
          • 그것은 어떤 색깔이지?
          • 그것은 무엇으로 만들었지?
          • 이 장소에 정확하게 몇 개나 있지?
          • 그것은 어떤 용도로 사용하지?
      • 감각활용법
        • 주변을 돌아보고 자신의 시각, 청각, 후각, 촉각을 자각해 보는 것이다.
          • 주위를 돌아보면 무엇이 보이지? 또 어떤 것이 보이지?
          • 어떤 소리가 들리지? 내 몸에서는? 이 방에서는? 방 바깥에서는?
          • 어떤 맛이 느껴지지?
          • 어떤 냄새가 나지?
          • 이것은 어떤 감촉을 느낄 수 있을까? 까칠까칠한가, 부드러운가?
      • 딴 생각하기
        • 가나다순으로 동물 이름 생각하기, 1000부터 시작해서 거꾸로 7씩 빼내기, 즐거웠던 일을 아주 구체적으로 기억하기 등 상당한 정도로 정신적 에너지를 써야 되는 일을 하도록 한다. 우울한 사람들에게 즐거운 일을 기억하는 것은 쉽지 않으므로 상담시간 중에 연습을 해본다.
      • 딴 행동하기
        • 몸과 머리를 모두 사용해야 하는 퍼즐 맞추기, 단어 맞추기, 테니스 등을 하게 한다. 다림질처럼 비교적 쉬운 일을 할 때는 라디오를 듣는 것과 같은 다른 일을 함께 하도록 유도한다. 우울할 때는 집중력이 떨어지므로 처음에는 이런 일들이 쉽지 않지만 반복해서 연습하면 부정적인 생각을 차단하는데 효과가 있다.
  • 2) 행동적 기반
    • 행동 관찰
      • 일어나서 잠잘 때까지 자신이 어떤 행동을 했는지를 시간 별로 기록하게 한다. 이 때 그 활동을 하면서 얼마나 즐거웠는지, 얼마나 능숙하게 잘 할 수 있었는지의 두 측면에서 10점 만점으로 점수를 부여하게 한다. 자기 행동관찰은 전반적인 활동 수준에 대한 구체적인 자료를 제공한다.
      • 행동 관찰은 또 행동과 기분사이에 관련성을 보여준다. 우울한 사람들은 자신이 우울하지 않았을 때를 기준으로 하여 현재의 행동을 평가절하하려는 경향이 있다. 그래서 자신을 칭찬하기보다는 도리어 비난하고 스스로 기를 꺾는다. 현재의 성취 수준의 저하는 무능하기 때문이 아니라 우울하기 때문이라는 점을 깨닫게 한다.
    • 활동계획
      • 현재 내담자가 어떤 활동을 하고 있고 또 얼마나 만족하는지 구체적인 정보를 얻었다면 이제는 시간별 활동 계획을 세울 수 있다. 그 목적은 내담자의 활동 수준을 높이고 즐거움과 숙달감을 증가시키기 위한 것이다. 이렇게 함으로써 엄청나게 어렵고 혼란스럽게 보이는 과제들을 질서 있는 목록으로 줄 수 있고, 결정을 내려야 하는 압박감을 피할 수 있다. 더 나아가 자신이 자기 삶을 통제한다는 느낌을 증가시킬 수 있다.
    • 점진적 과제 부여
      • 과제를 성공적으로 완수할 가능성을 높이기 위해서는 그 과제를 작은 단계들로 나누어 수행하도록 하는 것이 좋다. 그렇게 하면 꾸물거리는 습관과 무력감을 극복할 수 있고 불안을 불러일으키는 상황에 직면하기가 쉽다. 점진적 과제 부여는 과제를 현재 다룰 수 있는 크기로 나누어 현실적인 기준에 따라 성취도를 평가하고, 스스로 아낌없는 칭찬을 하도록 돕는 것이다.
  • 3) 인지적 기법
    • 인지치료의 가장 주된 기법은 내담자가 자신의 부정적인 자동적 생각을 찾아내어 의문을 제기하고, 타당성을 검토하도록 하는 것이다.
    • 부정적인 자동적 생각을 찾아내기 위해서는 내담자는 먼저 상담 시간 중에 상담자와 함께 연습을 한다. 그리고 다음 상담 시간까지 혼자서 자신의 감정과 생각을 관찰하는 과제를 부여 받는다. 이때 역기능적 '생각기록지'를 사용하면 유익히다.
    • 부정적인 자동적 생각을 의식하는 일이 고통스러울 수 있다는 것을 미리 알려 주고, 고통의 정도를 평가하여 내담자가 너무 고통스러워 할 때는 앞서 제시한 '생각을 딴 데 돌리는 방법'을 같이 사용하도록 도와주는 것이 좋다.
    • 자동적인 생각을 찾는 순서
      • 먼저 자신의 불쾌한 감정을 파악한다. 감정이 나쁜 쪽으로 바뀌는 것은 부정적인 자동적 생각이 나타났다는 신호다. 사람들은 생각 자체보다는 그에 수반되는 감정을 더 잘 알아차린다. 그러므로 슬픈지, 화가 났는지, 죄책감이 느껴지는지 등 자신의 감정을 먼저 기록지에 적고, 그 강도가 100점 만점에 몇 점 정도 되는지 적는다.
      • 문제 상황을 확인한다. 기분이 나쁠 때의 상황을 간단하게 적고, 그 시점에 내담자가 무엇을 하고 있는지 혹은 무엇에 관해 생각하고 있는지를 기록하도록 한다.
      • 앞서 기록한 감정 및 상황과 관련해서 떠오른 자동적 생각을 찾는다. 기분이 나빠질 때 무슨 생각 혹은 무슨 이미지가 스쳐 지나가는지 가능한 정확하게 적는다.
    • 역기능적 생각기록지

일시	감정상태(0~100)	상황	자동적 생각(0~100)
	어떤 감정을 느꼈는가? 얼마나 강하게 느꼈는가?	무슨 일이 일어났는가?	무슨 생각이 떠올랐는가? 그 생각을 얼마나 확신하는가?
6/10 1:30	우울, 무기력(75)	복도를 지나 가다가 교수님을 만났다. 인사를 했는데 교수님이 모른 척 하고 지나갔다.	교수님이 나를 싫어 하는가 보다(80) 나는 사람들에게 사랑받지 못한다(60) 누가 나 같은 사람을 가치 있게 여기겠는가(70)

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  • 부정적인 자동적 생각의 타당성을 검토하기
    • 말로 하는 방법 : 내담자의 자동적 생각에 언어적으로 도전하는 것이다. 이는 내담자를 비난하는 것이 아니라 내담자 스스로 습관적인 자기패배적인 생각을 찾아내어 도전하도록 격려해주고 그 방법을 보여 주는 것이다.
      • 내담자의 자동적 생각에 도전하는 체계적인 질문
        • 증거가 무엇인가?
          • 부정적인 자동적 생각을 지지하는 증거
            • 긍정적인 정보보다는 부정적인 정보가 더 잘 생각난다. 내담자는 자기도 모르게 나쁜 쪽으로 왜곡된 자료를 바탕으로 결론을 내린게 된다.
            • 중립적이거나 긍정적인 증거조차도 부정적인 쪽으로 해석되고 부정적인 정보는 훨씬 더 부정적인 쪽으로 부풀려진다. 상담자는 내담자가 처음에 의식하지 못한 긍정적인 정보가 있을 가능성을 염두에 두어 '반대되는 증거는 없는지'를 질문해야 한다. 아울러 겉보기에는 부정적으로 보이는 증거들이 있더라도 그것이 정말 그렇게 부정적 인지에 대해 의문을 가지고 타당성을 확인해야 한다.
        • 그 상황을 달리 볼 수는 없는가?
          • 내담자의 '왜곡 성향'때문에 효과를 거두기 어려울 수 있다. 내담자가 만성적인 우울이 아닌 비교적 최근에 우울해졌다면 다음과 같은 질문은 내담자를 좀 더 객관적인 자리에 서게 하는 역할을 할 것이다.
          • 우울해지기 전에는 그런 상황에서 어떤 생각을 했나요? 만약, 오늘 기분이 괜찮다고 한다면 그런 상황에서 어떤 생각을 했을가요?
          • 다른 사람(내담자가 믿을 만한 사람)은 그 상황에서 어떻게 생각할까?
          • 같은 일을 겪은 사람이 조언을 구한다면 당신은 어떤 말을 해 줄 수 있습니까?
        • 그러한 방식으로 생각할 때의 장단점은 무엇인가?
          • 자기 자신을 비판하는 습관을 가진 내담자에게 특히 유용하다. 지나친 자기비판은 용기를 꺾을 뿐 문제해결을 위한 노력에 전혀 도움이 안 된다. 이제까지와 다른 방식으로 생각하고 행동하는 것은 쉽지 않다. 그러나 잘 되지 않고 자주 실패하더라도 실망하지 말고 반복해서 익숙해지도록 노력하는 것 외에는 다른 대안이 없다.
        • 어떤 논리적 오류를 범하였는가?
          • 논리적 오류는 인지적 오류를 말하는 것으로 같은 오류를 반복해서 범하는 사람에게 이 질문은 유용하다. 상담자는 내담자가 흔히 범하는 논리적 오류에 대해 같이 논의하고 상담실 밖에서 습관적 추론으로 어떤 오류를 잘 범하는지 스스로 질문하게 하는 것이 좋다.
          • 나는 지금 한 가지 사건에 근거해 나란 인간 자체를 저주하는 것이 아닌가(과잉 일반화)
          • 나는 지금 내 장점은 다 잊어버리고 약점에만 초점을 맞추고 있는 것이 아닌가(선택적 추론)
          • 나는 지금 흑백논리에 빠져 있는 것은 아닌가?
        • 그 상황에서 발생할 수 있는 최악의 결과와 최선의 결과는 무엇인가 그리고 가장 있음직한 결과는 무엇인가?
          • 내담자의 전형적인 예측과 그에 따른 반응의 범위가 극단적으로 치우쳐 있음을 알게 해 준다. 다시 말해 너무 두려운 나머지 어떤 대가를 지불하고서라도 피하고 싶은 그 사건이 여러 가능한 상황들 중의 하나일 뿐이라는 사실을 일깨워 준다.
          • 습관적으로 '최악'의 결과만을 생각하던 내담자가 그것이 '유일한' 결과가 아니라는 것과 '최선'과 '최악' 사이에 여러 가지 결과가 있을 수 있음을 느낄 수 있다면 보다 융통성 있고 적응적인 방식으로 상황에 대처할 가능성이 더 높아질 것이다.
    • 행동으로 실험하는 방법
      • 부정적인 자동적 생각의 타당성을 언어적으로 검토하고 도전한 뒤에는 대안적인 생각들을 행동으로 실험해 보도록 돕는 것이 필요하다. 즉 지금까지와는 다른 방식으로 보다 자신에게 유익한 쪽으로 행동할 때의 비용과 이익을 같이 생각해 보고 행동을 옮겨 본다. 달리 생각하고 행동을 해 보았더니 예전에 습관적으로 당연하게 받아들였던 부정적인 생각에 사실은 많은 모순과 문제가 있다는 것을 내담자 스스로 체험적으로 깨닫게 하며, 이 새로운 체험은 치료적인 효과가 크다.
        • 행동적 실험을 하는 일반적인 절차
          • 어떤 생각을 검증할 것인지 분명히 정한다.
            • '내가 ~하게 행동한다면 ~한 결과가 생길 것이다'라는 가설 형태로 서술하게 한다.
          • 행동으로 옮기기 전에 현재 가능한 증거들을 동원하여 그 예측이 맞을지 틀릴지를 검토한다.
          • 그 예측을 검증할 수 있는 구체적인 상황을 구성하고 실행에 옮긴다.
            • 예를 들어 불쾌감을 언제 어떤 방식으로 표현할지 계획을 세워서 다음 상담시간 전에 실천한다.
          • 결과를 같이 검토한다.
            • 내담자의 부정적인 가설이 틀렸다면 이는 내담자에게 치료적인 새로운 체험이 될 것이다. 반대로 내담자의 예측대로 부정적인 결과를 얻었다면 이는 상담의 새로운 자료가 된다는 점에서 나름대로 유익한 점이 있다. 한 번의 실험으로 결론을 확정 짓는 과학자가 없듯 상담자와 내담자도 그러한 태도를 가져야 한다.

참고 영상

https://youtu.be/0nDcL6BuRTk